Aangifte Formulier Ongeval

Gegevens van het slachtoffer

Naam + voornaam*

Straat + Huisnummer*

Postcode + Gemeente*

Emailadres*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Lidnummer bij Tennis Vlaanderen*

Rekeningnummer*

Indien het slachtoffer minderjarig is, gelieve hieronder naam en adres van de wettelijke vertegenwoordiger in te vullen.

Gegevens wettelijke vertegenwoordiger

Gegevens van het ongeval

Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval*

Indien 'Andere' gekozen, hier specifiëren

Wanneer is ongeval gebeurd?*

Om welk uur?*

Tijdens welke activiteit?*

Beschrijf hieronder in detail het ongeval. Geef zoveel mogelijk details.

Gedetailleerde omschrijving van het ongeval*

Gegevens van het letsel

Aard van het letsel*

Plaats van het letsel*

Bent U werkonbekwaam?*

Werd er reeds een medisch attest ingevuld door een arts?*

Opmerkingen:

Hieronder enkel invullen als er derden bij betrokken zijn

Bij welke verzekeringsmaatschappij bent U verzekerd voor Uw burgerlijke aansprakelijkheid (familiale, auto, moto,...)?

Polisnummer

Dossiernummer (indien beschikbaar)

Is de derde gekend?

Gegevens derde partij (indien gekend)

Naam + voornaam

Straat + Huisnummer

Postcode + Gemeente

Emailadres

Telefoonnummer

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Dossiernummer

Indien er een voertuig betrokken was, hieronder de gegevens invullen

Eigenaar voertuig

Merk voertuig

Nummerplaat

Gegevens van getuige 1 (indien van toepassing)

Naam + Voornaam

Straat + Huisnummer

Postcode + Gemeente

Emailadres

Gegevens van getuige 2 (indien van toepassing)

Naam + Voornaam

Straat + Huisnummer

Postcode + Gemeente

Emailadres

Gegevens van getuige 3 (indien van toepassing)

Naam + Voornaam

Straat + Huisnummer

Postcode + Gemeente

Emailadres

Upload hier je medisch attest

Disclaimer :

Tc Aquila/Aquila Sport Bv is niet verantwoordelijk voor de juistheid van de door u doorgestuurde gevens of verklaringen. Door het invullen van de gegevens stemt u toe dat deze gegevens gebruikt worden door de betrokken partijen voor het verdere beheer van dit schadegeval.
De polis werd afgesloten door Tennis Vlaanderen. TC Aquila/Aquila Sport Bv kan nooit verantwoordelijk gesteld worden voor de inhoud van de polis. De voorwaarden van de polis kunt u raadplegen op onze website en deze van Tennis Vlaanderen.